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國家公共衛生健康管理平臺針對慢性病高危人群建立了一套覆蓋識別、評估、干預、隨訪及轉歸的全周期管理體系，通過信息化手段與分級管理機制實現精準健康管理。

在識別環節，平臺依托電子健康檔案系統，自動抓取35歲及以上居民的診療記錄、體檢數據及生活方式信息，依據血壓高值、超重肥胖、家族史、高鹽飲食等五項核心標準判定高危人群。系統通過消息推送通知基層管理人員確認信息，實現高危人群動態登記。

評估體系采用量化風險分級機制，結合臨床檢查與實驗室檢測結果，將高危人群劃分為低、中、高三級風險。針對不同風險等級制定個性化干預方案，低危人群每半年接受一次血壓監測與健康指導，中高危人群則增加生活方式干預強度，包括膳食調整、運動處方及戒煙限酒等行為干預。

隨訪管理實施差異化頻次，低危人群每年至少一次面對面隨訪，中高危人群每季度隨訪一次。隨訪內容涵蓋血壓血糖監測、并發癥篩查、用藥依從性評估及健康教育效果追蹤。平臺通過手機APP、微信公眾號等數字化工具實現隨訪數據實時錄入，自動生成健康指導建議。

轉歸機制強調動態調整管理策略，若高危人群經干預后風險因素消除，可轉為常規健康管理；若出現血糖異常等指標超標，則立即轉診至上級醫療機構確診，確診后納入慢性病患者管理系統。整個管理流程通過健康檔案系統實現信息共享，確保各級醫療機構協同服務。