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在慢性病防控形勢日益嚴峻的背景下，慢病隨訪系統(tǒng)通過整合技術(shù)手段與流程優(yōu)化，構(gòu)建起覆蓋篩查、監(jiān)測、干預的全鏈條防控體系，成為提升早期發(fā)現(xiàn)率的核心工具。

系統(tǒng)以“首診測血壓”為篩查起點，在各級醫(yī)療機構(gòu)全面推行35歲以上人群首診血壓檢測，同步對疑似糖尿病癥狀患者開展血糖篩查，確保高危人群“應篩盡篩”。通過門診登記簿動態(tài)追蹤，系統(tǒng)自動標記未完成篩查的個體，并推送復診提醒，減少漏診風險。

數(shù)據(jù)整合分析是提升發(fā)現(xiàn)效率的關(guān)鍵。系統(tǒng)打通醫(yī)療機構(gòu)、體檢中心與公共衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)據(jù)壁壘，實時匯總血糖、血脂、肺功能等檢測結(jié)果，結(jié)合電子健康檔案與醫(yī)保信息，構(gòu)建多維風險評估模型。例如，系統(tǒng)可識別血壓臨界值人群，結(jié)合其年齡、家族史等數(shù)據(jù)，自動生成個性化篩查建議，推動高危人群優(yōu)先接受進一步檢查。

此外，系統(tǒng)強化基層隨訪能力，通過智能終端與物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，實現(xiàn)血壓、血糖等指標的遠程監(jiān)測。家庭醫(yī)生團隊根據(jù)系統(tǒng)預警，對異常數(shù)據(jù)患者啟動“2周內(nèi)隨訪”機制，提供面對面健康評估與干預指導。同時，系統(tǒng)支持健康驛站模式，居民可定期到社區(qū)站點完成免費檢測，數(shù)據(jù)實時上傳至云端平臺，形成“篩查-監(jiān)測-干預”閉環(huán)。

目前，應用該系統(tǒng)的地區(qū)高血壓、糖尿病早期發(fā)現(xiàn)率顯著提升，高危人群轉(zhuǎn)診效率大幅提高，為慢性病防控爭取了寶貴時間窗口。