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隨著分級診療與醫防融合戰略深化，慢病隨訪系統正成為基層醫院提升服務效能的核心工具。該系統通過技術集成與流程再造，在基層醫療場景中實現三大突破。

系統打破數據孤島，構建“基層-上級醫院-區域平臺”三級聯動機制。基層醫生可實時調閱患者電子病歷、檢驗報告及歷史隨訪記錄，結合智能穿戴設備上傳的血壓、血糖等動態數據，形成360度健康視圖。新疆生產建設兵團某醫院引入系統后，基層醫療機構對慢病患者的有效管理率大幅提升，形成“基層首診-雙向轉診-康復回社區”的閉環。

AI算法與物聯網設備深度融合，推動服務模式創新。系統自動分析患者健康指標波動，對連續多日血糖超標的糖尿病患者生成風險預警，同步推送至醫患雙方，觸發基層醫生調整用藥或啟動上級醫院綠色通道。浙江舟山某社區衛生服務中心通過“流動隨訪車”模式，將服務半徑擴展至偏遠海島，年完成居家隨訪超萬人次，患者自我管理能力評分顯著提升。

系統還強化醫防協同效能。基層醫務人員通過系統接受上級醫院專家遠程培訓，疑難病例實時獲得會診支持。在敦煌市城市社區衛生服務中心，系統整合三大公衛平臺，應用外呼功能推送隨訪提醒，減少人工疏漏；為高齡患者發放可穿戴監測設備，實現血壓、血糖異常的實時干預，形成“西醫治療+中醫調理+康復訓練”的融合管理模式。

目前，該系統已覆蓋全國多數省份基層醫療機構，重點人群簽約服務率與慢性病規范管理率持續攀升，為構建“強基層、重預防”的醫防融合體系提供堅實支撐。