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在“三高”防控需求激增的背景下，慢病隨訪系統通過整合物聯網、人工智能與大數據技術，構建起覆蓋篩查、監測、干預、康復的閉環管理體系，為基層醫療機構提供精準化、智能化管理工具。

系統以風險評估為起點，整合患者年齡、家族史、生活方式等數據，結合區域健康數據庫，自動生成個性化篩查建議。針對高危人群，系統優先推薦血壓、血糖、血脂等核心指標檢測，并通過動態數據分析識別潛在風險。例如，若患者收縮壓持續超標或血糖波動異常，系統將立即觸發預警，同步推送至醫生端與患者端，確保風險患者得到優先干預。

在監測環節，系統支持多參數同步采集，集成血壓計、血糖儀、血脂檢測設備等終端，單次檢測即可完成血壓、血糖、心率等多項指標采集。數據通過物聯網技術實時上傳至云端平臺，生成可視化趨勢圖，幫助醫生快速掌握患者健康狀況變化。

干預階段，系統根據風險等級制定分層管理策略。對高危患者啟動雙周強化隨訪，增加心電圖、頸動脈超聲等專項檢測；對穩定期患者則制定年度篩查計劃，重點監測基礎指標。同時，系統結合患者生活習慣生成個性化健康方案，涵蓋飲食管理、運動指導及用藥提醒，并通過移動端推送健康知識，提升患者自我管理能力。

目前，該模式已在全國多地推廣，應用系統的地區“三高”早期發現率顯著提升，急診就診次數下降，構建起“基層篩查-云端分析-精準干預”的防控閉環，為慢性病防治提供技術支撐。