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在肥胖與慢性病關聯性日益凸顯的背景下，慢病隨訪系統通過構建“篩查-干預-追蹤”全鏈條管理機制，為肥胖高危人群提供精準化健康服務。系統以社區衛生服務中心為樞紐，整合醫療機構、疾控部門與家庭醫生團隊資源，形成三級聯動防控網絡。

風險評估環節，系統采用多維度篩查標準，將BMI≥24、腰圍超標、有肥胖家族史、每日靜坐時間超6小時等12項指標納入評估體系，通過機器學習算法動態生成風險等級。紅色高風險人群需在7日內完成三甲醫院專科會診，橙色中高風險群體實施雙周隨訪，黃色中低風險群體執行季度健康監測，藍色低風險群體開展年度復查。

干預措施聚焦生活方式重塑。系統配備注冊營養師與運動康復師團隊，為患者定制個性化方案：膳食管理方面，根據代謝指標制定宏量營養素配比，每日熱量攝入控制在1200-1800千卡區間；運動處方結合靶心率監控與體成分分析，要求每周進行150分鐘中等強度有氧運動并輔以抗阻訓練。心理干預引入正念減壓療法，通過心率變異性生物反饋訓練改善自主神經調節功能。

技術賦能提升管理效能。系統部署智能穿戴設備實時采集血壓、血糖、體脂率等數據，異常值觸發自動預警并推送至家庭醫生端。移動端應用程序集成健康教育課程庫，涵蓋46個慢性病防治微視頻與82個圖文科普模塊。區塊鏈健康檔案庫確保數據不可篡改且可追溯，為長期追蹤提供支撐。

目前，該模式已顯著提升肥胖相關慢病防控水平，高危人群向慢性病轉化率下降，健康期望壽命提高，構建起可復制的基層健康管理范式。