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在糖尿病防控形勢日益嚴峻的背景下，慢病隨訪系統通過整合信息技術與醫療資源，構建起覆蓋“篩查-干預-追蹤”的全周期管理網絡，成為提升糖尿病管理效能的核心工具。

系統以基層醫療機構為樞紐，依托家庭醫生簽約服務團隊，對轄區居民開展糖尿病高危人群篩查。通過血壓、血糖檢測及生活方式評估，系統自動識別肥胖、家族史、高血壓等高危因素人群，建立動態健康檔案。針對新診斷患者，系統同步啟動慢病管理流程，為其辦理醫保備案并制定個性化干預方案。

在隨訪管理中，系統采用分級分類策略。對血糖控制不達標或出現并發癥的患者，系統觸發強化隨訪機制，要求2周內完成復診并調整治療方案；對病情穩定者，則生成季度隨訪計劃，通過門診、電話或視頻遠程完成指標監測與用藥指導。系統實時采集患者血糖、血壓等數據，生成趨勢分析圖，當連續3日指標異常時自動預警，輔助醫生及時干預。

為提升患者依從性，系統創新健康管理模式。通過移動端推送糖尿病知識科普、用藥提醒及飲食運動建議，并建立患者微信群，定期開展線上健康講座與答疑。部分地區引入積分激勵機制，對規律復診、指標達標的患者兌換體檢服務或中醫理療項目，增強自我管理動力。

目前，該模式已顯著提升糖尿病管理質量。數據顯示，應用系統的地區患者血糖達標率提高，急診就診次數下降，并發癥發生率降低，構建起“基層首診、雙向轉診、上下聯動”的分級診療格局，為慢性病防控提供了可復制的實踐范本。