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在慢性病防控體系中，慢病隨訪系統以高血壓人群為核心服務對象，通過整合醫療資源、創新技術手段與優化服務流程，構建起覆蓋“篩查-干預-追蹤”的全周期管理閉環。

系統依托基層醫療機構建立高血壓篩查網絡，通過門診首診測血壓、社區健康體檢、專項慢病篩查等渠道擴大檢出范圍，確保高危人群早發現、早建檔。對確診患者，系統自動生成個性化健康檔案，涵蓋血壓動態、用藥記錄、生活方式及并發癥風險評估等關鍵信息，為精準干預提供數據支撐。

分級管理是系統核心策略。根據血壓控制水平、合并癥情況及危險因素數量，患者被劃分為低危、中危、高危三個層級，分別實施3個月、2個月、1個月一次的隨訪頻率。隨訪內容聚焦血壓監測、用藥依從性、生活方式調整及并發癥篩查，醫生通過動態評估及時調整治療方案，確保血壓長期達標。

技術賦能顯著提升管理效能。系統支持智能血壓計、可穿戴設備等終端數據自動上傳，實時監測血壓波動趨勢；通過機器學習算法分析患者行為模式，推送個性化健康建議，如低鹽飲食指導、運動計劃優化等。同時，系統具備預警功能，當血壓連續異常或出現急性并發癥征兆時，自動觸發醫生干預指令，縮短急救響應時間。

目前，該模式已顯著提升高血壓控制率，患者規范管理率持續提高，心腦血管事件發生率下降，構建起“基層首診、雙向轉診、上下聯動”的分級診療格局，為慢性病防控提供了可復制的實踐范本。